Chirurgie

Was ist das Kreuzband und was passiert bei einem Kreuzbandriss?

Das Kniegelenk des Hundes setzt sich aus dem Oberschenkelknochen (Femur) und dem Schienbein (Tibia) des Unterschenkels zusammen. Neben dem Innenband und dem Außenband sorgen das vordere und das hintere Band für die Stabilität des Gelenkes. Da sich das vordere (craniale) und hintere (caudale) Band zentral im Gelenk kreuzen, werden sie „Kreuzbänder“ genannt. Aufgrund der Anatomie wird das vordere Kreuzband automatisch stärker belastet, weshalb in den meisten Fällen bei einem Kreuzbandriss auch das vordere Kreuzband betroffen ist. Degenerative Vorgänge, also ein Verschleiß der Kreuzbänder im Laufe des Hundelebens, sind häufige Ursachen für einen Riss des Kreuzbandes. Eine Kreuzbandruptur kann aber auch durch ein akutes Trauma, wie zum Beispiel einen Unfall oder eine ungewöhnliche Bewegung (z.B. beim Toben oder Springen) ausgelöst werden. Hunde, die einen Kreuzbandriss erleiden, zeigen eine deutliche Lahmheit des betroffenen Hinterbeines. Nicht selten stellen die Hunde die Belastung der Gliedmaße komplett ein.

In einigen Fällen reißt aber nicht das komplette Kreuzband, sondern nur ein Teil der Kreuzbandfasern, es kommt zu einem sogenannten „partiellen Kreuzbandriss“. Der Hund zeigt hier häufig nur während der ersten Schritte nach dem Aufstehen oder nach starker Belastung eine deutliche Lahmheit. Häufig wird das Bein auch durch eine sogenannte „Zehenspitzenfußung“ entlastet. In den allermeisten Fällen ist nur eine Hintergliedmaße bei einem Kreuzbandriss betroffen, bei starken degenerativen Verschleißerscheinungen der Kreuzbänder können sehr selten jedoch auch beide Seiten betroffen sein.

Ein Kreuzbandriss führt zu einer Instabilität, einem Gelenkerguss, deutlichen Schmerzen im Kniegelenk und somit zu einer deutlichen Einschränkung der Bewegung. Die Diagnose eines kompletten oder partiellen Kreuzbandrisses erfolgt durch eine orthopädische (Lahmheitsuntersuchung) und röntgenologische Untersuchung.

Diagnostik eines Kreuzbandrisses

Die Diagnose erhebt sich aus der Anamnese, also der Vorgeschichte des Hundes und der klinischen Symptomatik. Nicht jede Lahmheit der Hintergliedmaße ist automatisch ein Anzeichen eines Kreuzbandrisses. Bei einem Verdacht der Instabilität wird ein sogenannter „Schubladentest“ durchgeführt, wobei der Schienbeinknochen gegenüber des Oberschenkelknochens verschoben wird. Ist dieser Schubladentest positiv, ist die Diagnose eines Kreuzbandrisses eindeutig. Eine Röntgenuntersuchung kann ebenfalls Aufschluss darüber geben, ob das Gelenk bereits arthrotische Veränderungen oder auch einen Gelenkerguss hat. Den Riss selbst kann man auf einem Röntgenbild allerdings nicht darstellen.

Operationstechniken

Es gibt viele verschiedene Operationsmethoden zur Behandlung eines Kreuzbandrisses. Unterschieden werden Techniken, die die Funktion des Kreuzbandes ersetzen (Bandersatz) und Techniken, die die Biomechanik im Kniegelenk verändern (TTA und TPLO). In unserer spezialisierten Kleintierpraxis werden zum einen die TTA-Methode (Tibial Tuberosity Advancement) und auch verschiedene Bandersatzmethoden angewandt.

Was ist eine TTA-Methode?

Tibial Tuberosity Advancement oder auch TTA ist ein operativer Eingriff zur Behandlung eines kompletten oder partiellen Kreuzbandrisses. Durch das Abtrennen eines Stückes vom Schienbeinknochen und dem Wiederzusammensetzen mit Hilfe eines Abstandhalters (Cage) und einer Platte (plate), wird das Kniegelenk stabilisiert und biomechanisch so verändert, dass das Kreuzband überflüssig wird.

Wie funktioniert eine Kreuzbandoperation / TTA?

Nachdem die Diagnose gestellt ist, wird der Hund für die Operation vorbereitet. Die Hunde liegen dabei in tiefer Narkose, so dass sie während der OP auch keine Schmerzen spüren. Unterhalb des Kniegelenkes wird der Schienbeinknochen freigelegt. Daraufhin wird mit einer speziellen Säge ein Teil des Knochens abgetrennt. Zwischen den beiden getrennten Knochenteilen wird nun ein Platzhalter, auch „Cage“ genannt, eingesetzt. Anschließend werden die beiden Teile mit einer Platte fixiert. Diese beiden Knochenteile fangen an, neu zu verknöchern, was letztlich zu einer neuen Stabilität im Kniegelenk führt. Die Biomechanik wird dabei zwar verändert, die Rotation des Knies wird aber nicht eingeschränkt und auch die Druckverhältnisse bleiben bestehen. In akuten Fällen wird mit Hilfe einer Arthrotomie das Knie auf Meniskusschäden untersucht und gegebenenfalls der Meniskus im gleichen Zuge entfernt.

Nach der Operation bekommt der Hund verschiedene Medikamente mit nach Hause, darunter zählen unter anderem nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAID), um die Schmerzen nach einer Kreuzbandoperation möglichst gering zu halten, Antibiotika und Säureblocker für den Magen. Um eine gute Heilung gewährleisten zu können, gilt in den ersten Wochen nach der OP eine strikte Ruhighaltung. Das heißt, der Hund darf in den ersten Wochen nur an der Leine geführt werden, am Tag mehrere kurze Strecken im lockeren Schritt gehen, und auf keinen Fall mit anderen Hunden toben, springen oder sonstige unkontrollierte Bewegungen ausführen. Auch sollten in den ersten Wochen das Treppensteigen, rutschige Böden und das Springen auf erhöhte Ebenen (z.B. Bett/Sofa) vermieden werden. Ca. acht bis zehn Wochen nach der OP sollte außerdem ein Kontrollröntgen stattfinden. Man erkennt dadurch, ob die eingesetzten Implantate richtig sitzen und ob eine Verknöcherung innerhalb der Schnittstelle schon vorangeschritten ist.

Prognose und Nachsorge der TTA

Bleibt ein Kreuzbandriss unbehandelt, wird der Hund das Hinterbein nie mehr wieder richtig belasten können, denn eine Ruptur des Kreuzbandes heilt nicht von alleine. Die Gesundheit des Hundes wird so in gewisser Weise eingeschränkt. Es können sich schneller Arthrosen bilden und der Hund lebt mit Schmerzen, welche mal mehr mal weniger stark auftreten werden. Um dem Hund eine möglichst uneingeschränkte Bewegung zu ermöglichen, wird daher die Behandlung eines Kreuzbandrisses dringend angeraten.

Nach einer erfolgreich abgeschlossenen TTA-Operation erfolgt die Belastung meist schon kurze Zeit nach der OP. Dennoch sollte der Hund auf jeden Fall ruhig gehalten werden, da bei zu schneller, starker Belastung ein Bruch des Implantates nicht ausgeschlossen werden kann. Die Prognose nach einer TTA-Operation ist sehr gut, in den meisten Fällen erlangen die Hunde nach der Rekonvaleszenz eine fast uneingeschränkte Bewegungsfreiheit. Um die Heilung zu unterstützen, kann zusätzlich auch ein Physiotherapeut aufgesucht werden. Dort gibt es verschiedene Methoden, welche dem Hund beim Heilungsverlauf zugutekommen. Wie lange genau die Heilung dauert, ist sowohl vom Hund selbst aber auch von der Art der Schädigung (partieller oder vollständiger Kreuzbandriss, mit oder ohne Meniskusverletzung), weiteren Befunden (wie Arthrose), sowie von der konsequenten Ruhighaltung und Schonen des Hundes durch den Besitzer abhängig.

Nach einer strikten Ruhighaltungsphase von zwei Wochen können die Spaziergänge langsam verlängert und der Hund wieder von Woche zu Woche etwas mehr belastet werden. Wichtig ist, dass in der Heilungsphase von 8-12 Wochen nach einer Kreuzbandriss-Operation eine strikte Leinenführung eingehalten wird.

Was ist ein extrakapsulärer Bandersatz?

Operationstechniken, wie die Technik nach de Angelis, nach Flo oder nach Meutstege, imitieren das Kreuzband außerhalb der Gelenkskapsel und ersetzen so die Wirkung der Kreuzbänder. Hierbei kommen prothetische Bänder (z.B. ein Nylonfaden) mit oder auch ohne Zuhilfenahme einer Knochenankerschraube zum Einsatz. Diese Techniken finden vor allem bei kleineren Hunden und Katzen Anwendung. In der Regel gehen stabilisierende Operationstechniken am Kniegelenk mit einer Arthrotomie (operative Eröffnung des Gelenkes) einher. Hundeh So kann eine Beurteilung der Menisken („Stoßdämpfer“ im Kniegelenk) erfolgen. In Kombination mit einem „Cleaning up“ ist so nicht selten eine Entfernung geschädigter Meniskusanteile notwendig (partielle oder vollständige Menisketomie) oder es muss ein „Meniscal release“, ein Entlastungsschnitt am Meniskus durchgeführt werden. Bei extrakapsulären Bandersatztechniken wird in der Regel ergänzend eine Kapselraffung und Fasziendopplung durchgeführt, um über eine Narbenbildung eine zusätzliche Stabilisierung zu erreichen.

Anästhesie ist in der Medizin ein Zustand der Empfindungslosigkeit, welcher zum diagnostischen oder operativen Zweck genutzt wird. Der Begriff wird umgangssprachlich auch als „Narkose“ oder „Betäubung“ übersetzt. Eine Anästhesie wird außerdem in Bereichen der Schmerztherapie, sowie der Intensiv- und Notfallmedizin angewandt.

Anästhesiemethoden:

• Lokalanästhesie
• Sedation / Kurznarkose
• Injektionsnarkose
• Totalintravenöse Anästhesie (TIVA)
• Allgemeinanästhesie (Vollnarkose): Inhalationsnarkose / Gasnarkose

Lokalanästhesie

Bei einer Lokalanästhesie sind das Risiko und die Belastung für den Patienten geringer. Das Bewusstsein des Patienten wird nicht beeinträchtigt, da es sich ausschließlich um eine örtliche Betäubung und somit auch nur um eine lokale Schmerzausschaltung handelt.

Bei kleinen Eingriffen reicht eine Lokalanästhesie oft aus (z.B. das Ziehen einer weit eingerissenen Kralle), wird aber auch oft als Ergänzung bei größeren operativen Eingriffen oder bei Zahnbehandlungen genutzt.

Sedation / Kurznarkose

Eine Sedierung wird in der Medizin, als Dämpfung von Funktionen des zentralen Nervensystems durch ein Beruhigungsmittel (Sedativum oder Sedativ) bezeichnet. Der beruhigte Zustand des Patienten lässt einen stressfreien Umgang zu und wird zur anschließenden Narkoseeinleitung genutzt.

Eine Kurznarkose ähnelt einer Sedation, wird aber eher zu diagnostischen Zwecken, wie einer Röntgenbildaufnahme oder Blutentnahme bei wehrhafteren Patienten genutzt. Die Kurznarkose kann mit der Gabe eines geeigneten Gegenmittels schnell aufgehoben werden. Bei der Sedation werden im Vergleich häufig noch zusätzlich Muskel relaxierende Betäubungsmittel injiziert.

Bei beiden Methoden ist es jedoch sinnhaft eine Venenverweilkanüle zu legen und eine Intubation durchzuführen, da es je nach Verwendung der Betäubungsmittel zu einer höheren Belastung des Herz-Kreislauf-Systems kommen kann.

Injektionsnarkose

Bei der Injektionsnarkose wird der Patient in einen Tiefschlaf ähnlichen Zustand versetzt, wodurch die Empfindungslosigkeit erreicht wird. Das Narkosemittel oder Sedativum wird über die Muskeln / Vene in den Blutkreislauf injiziert. Diese Anästhesiemethode ist weniger steuerbar und daher risikoreicher. Die Injektionsnarkose wird oft in operativen, weniger zeitaufwändigen Eingriffen genutzt, wie zum Beispiel der Kastration eines Katers. Anschließend kann ein Gegenmittel injiziert werden.

Totalintravenöse Anästhesie (TIVA)

Bei der Totalintravenösen Anästhesie handelt es sich um ein Teilgebiet der Allgemeinanästhesie, hierbei wird nur auf die Inhalation verzichtet. Der Bewusstseinsverlust und die Schmerzfreiheit werden ausschließlich durch die Gabe von Narkosemitteln über den venösen Zugang gesteuert.

Ein Vorteil dieser Narkoseeinleitung und gleichzeitig Narkoseerhaltung ist das Vermeiden von Übelkeit und das relativ schnelle Erwachen. Diese Methode kann bei kürzeren Eingriffen verwendet werden, bei langen operativen Eingriffen ist davon eher abzusehen.

Allgemeinanästhesie (Vollnarkose): Inhalationsnarkose / Gasnarkose

Bei der Inhalationsnarkose/Gasnarkose muss das Tier vorerst in einen Tiefschlaf durch eine Injektionsnarkose oder eine Totalintravenöse Anästhesie versetzt werden, um anschließend behutsam intubieren zu können. Der Patient erhält ein Gemisch aus einem Narkosegas und Sauerstoff über den Trachealtubus oder über eine Beatmungsmaske, welches dann in die Lunge gelangt.

Die Inhalationsnarkose ist eine der sichersten und schonendsten Anästhesiemethoden, da das Narkosemittel nach Beendigung des Eingriffs über die Lunge abgegeben wird. Diese Narkose kann durch die einfache und schnelle Regulierung der Narkosemittelmenge gut auf jeden Patienten und jede Situation abgestimmt werden.

Narkoseplanung

Informationen über den Patienten

• Spezies & Rasse
• Alter
• Körpergewicht
• Temperament & Aktivität
• Erkrankungen/Vorerkrankungen, Risikogruppen, ggf. dauerhaft verabreichte Medikamente
• Frühere Narkosekomplikationen/Narkosemittelunverträglichkeiten
• Zeitpunkt der letzten Fütterung

Vorsorge durch den Besitzer

Der Besitzer kann bei der Vorbereitung auf die bevorstehende Narkose ebenfalls dazu beitragen, das Narkoserisiko bestmöglich zu minimieren.

Während der Narkoseeinleitung oder auch nach der Narkose kann es zu Übelkeit kommen und die Tiere sind der Gefahr ausgesetzt, Flüssigkeit bzw. Erbrochenes zu aspirieren. Um dieses Risiko zu minimieren, ist es wichtig, den Tieren ca. 12 Stunden vor der geplanten Narkose kein Futter mehr anzubieten. Die Wasseraufnahme muss jedoch nicht verwehrt werden.

Wichtig zu beachten ist, dass Heimtiere (u.a. Kaninchen, Meerschweinchen) nicht unter diese Regel fallen, da der Magen-Darm-Trakt hier anders arbeitet als bei Hund und Katze. Den Heimtieren sollte durchgängig Futter bereitgestellt werden.

Am Vortag und am Tag des Eingriffes sollten Stress, Aufregung und extreme körperliche Belastung vermieden werden. Des Weiteren sollte man dem Tier vor der Narkoseeinleitung gerne nochmal die Gelegenheit bieten, Kot und Urin abzusetzen.

Narkoseüberwachung

Um das Narkoserisiko so gering wie möglich zu halten, ist es wichtig, die Vitalfunktionen fortlaufend zu kontrollieren und zu protokollieren.

Zu den Parametern, welche ständig kontrolliert werden müssen, zählen:

• Der Puls
• Die Herzfrequenz
• Die Atmung/Atemfrequenz
• Der Blutdruck
• Die Körpertemperatur
• Die Sättigung des Blutes mit Sauerstoff
• Die Konzentration von Kohlenstoffdioxid in der ausgeatmeten und der eingeatmeten Luft

Die Regulation der Körpertemperatur kann mit Hilfe einer Wärmematte, Wärmehandschuhen und einer Rotlichtlampe bei Unterkühlung unterstützt werden.

Beispielsweise kann bei einer zu niedrigen Herzfrequenz durch eine zu tiefe Narkose unmittelbar die Menge des Narkosemittels reduziert werden.

Bei einer ungenügenden Sauerstoffversorgung kann man die Konzentration an Sauerstoff in der Atemluft erhöhen. Bei einer auftretenden Atemdepression kann das Tier zudem manuell beatmet werden.

Nachsorge

Nach der Narkose ist es wichtig, das Tier weiterhin unter ständiger Beobachtung zu halten, bis die Reflexe einsetzen und der Patient wieder vollständig wach ist.

Auch während der Aufwachphase kann es zu Komplikationen kommen, wozu unter anderem auch das Herabsinken der Körpertemperatur zählt. Dabei ist es wichtig die Tiere, wie schon während der Narkose, zu wärmen.

Bei der Inhalationsnarkose ist zudem zu beachten, dass der Trachealtubus erst nach Einsetzen des Schluckreflexes behutsam gezogen wird.

Nach dem Eingriff und der Aufwachphase sollte den Tieren, wie bereits zur Vorbereitung auf die Narkose, bestmögliche Ruhe geboten werden. Eine auf das Tier und Eingriff abgestimmte Schmerzmedikation kann für den postoperativen Verlauf ebenfalls ausschlaggebend sein.

Was versteht man unter einer Patellaluxation?

Die Kniescheibe oder auch Patella ist ein wichtiger Bestandteil im Kniegelenk von Hund und Katze. Zusammen mit der Patellasehne hält sie die Muskeln des Ober- und Unterschenkels und sorgt somit für die Streckung und Beugung des Beines. Unter anderem hält die Trochlearinne im Kniegelenk die Patella in ihrer Position. Ist diese Rinne deformiert oder nicht richtig ausgebildet, ist eine Luxation der Patella, also eine Verlagerung dieser aus der Gleitrinne, möglich.

Man unterscheidet dabei unterschiedliche Grade:

Grad 1: Die Patellaluxation Grad 1 beschreibt die einfachste Form. Man kann die Patella manuell aus der Rinne luxieren und sie reponiert selbständig wieder (springt also von alleine wieder in die normale Position zurück).

Grad 2: Hier kann die Patella ebenfalls manuell aus der Rinne verlagert werden. Anders als bei Grad 1 springt sie nicht selbstständig in ihre ursprüngliche Position zurück, kann aber manuell wieder reponiert werden.

Grad 3: Die Patella ist schon beim Abtasten (Palpation) des Kniegelenkes nicht mehr in ihrer normalen Position. Versucht man sie manuell zu reponieren, luxiert sie meist nach kurzer Zeit wieder.

Grad 4: Die Patella ist nicht mehr in ihrer natürlichen Position. Bei Grad 4 ist eine Reposition nicht möglich, da die Trochlearinne kaum oder nur sehr schwach ausgeprägt ist.

Eine Patellaluxation tritt vor allem bei kleineren Rassen wie zum Beispiel bei Malteser, Yorkshire Terrier oder auch dem Jack Russel Terrier auf. Sie kann sowohl genetisch bedingte als auch traumatische Ursachen haben. Hunde, die an der erblichen Form der Patellaluxation leiden, zeigen meist bereits im ersten Lebensjahr ein auffälliges Gangbild. Das betroffene Bein wird für wenige Schritte entlastet und dann wieder leicht belastet, wodurch optisch eine Art „hüpfender Gang“ entsteht.

Was sind die Ursachen einer Patellaluxation?

Tritt die Patellaluxation bereits im ersten Lebensjahr auf, handelt es sich in den meisten Fällen um eine vererbbare Form dieser Erkrankung. Erste Symptome einer Patellaluxation zeigen sich häufig zwischen dem 4. Und 6. Lebensmonat.

Bei der Übernahme eines Welpen aus einer Rassezucht, sollte zudem im Vorwege sichergestellt werden, dass bei beiden Elterntieren hinsichtlich einer Patellaluxation ein negativer Untersuchungsbefund vorliegt. Dennoch kommt es vor, dass die Hunde an einer Patellaluxation leiden. Eine ausgewogene Ernährung der Tiere ist besonders in den ersten Lebensmonaten von Bedeutung. Eine Unterversorgung mit bestimmten Nährstoffen und eine damit einhergehende Mangelerscheinung können eine Verrenkung der Kniescheibe begünstigen. Aber auch Übergewicht oder der natürliche, altersbedingte Gelenkverschleiß, sowie ein Unfall oder Verletzungen des Kniegelenks können mögliche Ursachen für eine Patellaluxation sein.

Wachstumsstörungen führen zu Veränderungen der normalen Knochen- und Bindegewebsstruktur, so dass oft eine Fehlstellung der Gliedmaßen entsteht („O-„ oder „X-Beinigkeit“). Zusammen mit einer zu flach ausgeprägten Gleitrinne (Trochlea) des Oberschenkelknochens (Femur), zu schwachen Bändern des Kniegelenks und in erster Linie einem falsch ansetzenden Patellarsehnenband an dem Schienbein (Tibia) verändert sich die Zugkraft so, dass die Patella luxiert.

Therapiemöglichkeiten und Prognose

Je nach Schweregrad der Patellaluxation wird zu unterschiedlichen Therapieformen geraten. Bei Grad 1 handelt es sich meist um eine so leichte Form, die das Tier nicht stark beeinträchtigt und in der Regel keine weitere Therapie notwendig macht. Ab Grad 2 ist eine Operation indiziert.

In vielen Fällen muss die Gleitrinne, in der die Patella verläuft, in der Operation vertieft oder rekonstruiert werden. Durch eine Achsenabweichung und falsche Zugkräfte muss ergänzend der knöcherne Ansatz des geraden Kniescheibenbandes am Schienbein verlagert und neu fixiert werden (entgegengesetzt der Luxation). Die Gelenkkapsel und das Bindegwebe haben sich durch eine länger vorliegende Kniescheibenluxation oft gelockert bzw. sind regelrecht „ausgeleiert“. Dies macht eine Straffung (sogenannte Kapselraffung und Fasziendopplung) des Gewebes auf der Gegenseite der Luxation notwendig.

Die Prognose nach einer operativen Versorgung der Patellaluxation ist als sehr gut anzusehen und die Tiere fangen schnell an, das betroffene Bein wieder vollständig zu belasten. Wird die Patellaluxation frühzeitig diagnostiziert und therapiert, stehen die Chancen sehr gut, dass Folgeschäden im Gelenk, wie zum Beispiel eine Arthrose, verhindert werden können. Bleibt sie jedoch unbehandelt oder wird erst sehr spät festgestellt, dann kommt es durch die Instabilität und die dadurch entstehende Reibung im Kniegelenk zu möglichen Arthrosen, oder anderen degenerativen Erkrankungen. Eine physiotherapeutische Behandlung ist unterstützend immer sinnvoll, ersetzt aber im Bedarfsfall keine Operation.